Tại sao mua bảo hiểm sức khỏe, người bệnh vẫn phải dành tiền trả viện phí?

Theo số liệu của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam được công bố cuối tháng 10, doanh thu bảo hiểm sức khỏe trong 9 tháng năm 2026 đạt 27.777 tỷ đồng, tăng 20,8% so với cùng kỳ. Nghiệp vụ này gồm bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, ghi nhận số tiền bồi thường 6.591 tỷ đồng.

Bảo hiểm sức khỏe tiếp tục giữ vai trò quan trọng trong thị trường phi nhân thọ. Với người tham gia, giá trị của hợp đồng được thể hiện cụ thể qua phần chi phí được thanh toán khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, tổng hạn mức hàng trăm triệu đồng mỗi năm mới chỉ thể hiện quy mô quyền lợi. Số tiền doanh nghiệp thực trả còn phụ thuộc vào giới hạn từng khoản điều trị, phạm vi bảo hiểm và tỷ lệ đồng chi trả. Phần viện phí còn lại vẫn do gia đình thu xếp tự chi trả.

Hạn mức bảo hiểm giới hạn số tiền chi trả cho từng khoản điều trị

Trong bảng quyền lợi Bảo Việt An Gia của Bảo hiểm Bảo Việt, chương trình Đồng có tổng hạn mức quyền lợi chính 94 triệu đồng/người/năm. Chi phí nằm viện được giới hạn 2 triệu đồng/ngày, tối đa 40 triệu đồng/năm; chi phí phẫu thuật có hạn mức riêng 40 triệu đồng/năm. Các giới hạn này được áp dụng theo từng nhóm chi phí. Người tham gia chưa sử dụng hết tổng hạn mức năm vẫn có thể phải trả thêm khi một khoản điều trị vượt mức quy định.

Chẳng hạn, tính riêng giới hạn theo ngày, năm ngày nằm viện được thanh toán tối đa 10 triệu đồng ở nhóm chi phí này. Nếu chi phí thuộc nhóm nằm viện là 15 triệu đồng và phân bổ đều trong năm ngày, phần vượt giới hạn là 5 triệu đồng. Vì vậy, việc lấy tổng hóa đơn so với tổng hạn mức năm dễ dẫn đến tính thiếu khoản tiền phải chuẩn bị. Chi phí cần được đối chiếu theo đúng nhóm quyền lợi, sau đó mới xác định phần doanh nghiệp nhận thanh toán.

Quyền lợi ngoại trú cũng có nhiều mức giới hạn. Theo bảng công bố của Bảo Việt An Gia, chương trình Đồng có hạn mức ngoại trú 6 triệu đồng/năm, tối đa 1,2 triệu đồng/lần khám và không quá 10 lần/năm. Với một lần khám có chi phí hợp lệ 2 triệu đồng, phần vượt giới hạn mỗi lần là 800.000 đồng. Hạn mức cả năm còn lại không được dùng để nâng mức thanh toán của lần khám đó.

Cấu trúc quyền lợi vì thế ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả tài chính của hợp đồng. Gia đình thường xuyên khám ngoại trú cần quan tâm mức chi trả mỗi lần. Người sử dụng bệnh viện có chi phí cao cần xem kỹ giới hạn nằm viện và phẫu thuật. Một sản phẩm có phí thấp có thể giúp giảm khoản đóng đầu năm. Nhưng nếu giới hạn quyền lợi thấp hơn đáng kể so với chi phí tại nơi thường điều trị, phần viện phí tự trả có thể lớn hơn số phí tiết kiệm được.

Góc nhìn của Happy World

Tổng hạn mức hàng trăm triệu đồng nghe rất yên tâm, nhưng theo tôi đó là con số dễ gây hiểu lầm nhất trong một bảng quyền lợi. Nó chỉ cho biết "trần" của cả năm, chứ không cho biết bạn sẽ được trả bao nhiêu cho một lần nằm viện hay một ca phẫu thuật.

Bài báo nêu một ví dụ rất đáng suy ngẫm. Một chương trình có tổng hạn mức 94 triệu đồng/năm nhưng chỉ trả tối đa 2 triệu đồng mỗi ngày nằm viện. Nằm năm ngày, hóa đơn mục này là 15 triệu đồng, bảo hiểm trả 10 triệu, gia đình tự lo 5 triệu. Phần hạn mức còn dư của cả năm không được dùng để bù cho khoản vượt đó. Tương tự, khám ngoại trú 2 triệu đồng một lần mà giới hạn mỗi lần là 1,2 triệu thì 800.000 đồng còn lại vẫn là tiền túi của người bệnh.

Điều tôi muốn nói thêm: nhiều người so sánh sản phẩm bằng hai con số là phí đóng và tổng hạn mức. Cách so sánh đó bỏ sót chỗ quan trọng nhất. Phí thấp mà giới hạn từng khoản thấp hơn chi phí thực tế tại nơi mình hay điều trị thì khoản "tiết kiệm" đầu năm có thể bị ăn mất ngay ở lần nằm viện đầu tiên. Bài báo cũng chỉ lấy một chương trình làm minh họa, nên đây là cách tính cần áp dụng cho từng hợp đồng cụ thể, không phải kết luận về mọi sản phẩm.

Trước khi ký, bạn nên làm vài việc cụ thể:

• Xem bảng quyền lợi theo từng nhóm: nằm viện, phẫu thuật, ngoại trú, mỗi nhóm giới hạn bao nhiêu mỗi ngày, mỗi lần, mỗi năm.
• Lấy mức chi phí thực tế ở bệnh viện gia đình hay đến, tự tính thử một đợt nằm viện và một lần khám để biết phần mình phải trả.
• Gia đình hay khám ngoại trú thì ưu tiên mức chi trả mỗi lần; gia đình lo nhất chuyện nằm viện, phẫu thuật thì soi kỹ giới hạn hai mục này.
• Hỏi rõ phạm vi bảo hiểm và tỷ lệ đồng chi trả, vì bài báo cho thấy đây cũng là yếu tố quyết định số tiền thực nhận.

Doanh nghiệp mua bảo hiểm cho nhân viên cũng nên làm phép tính này, kẻo người lao động tưởng mình được bảo vệ đầy đủ rồi đến lúc nhập viện mới biết còn phải tự chi một khoản.

Bảo hiểm sức khỏe tốt không phải là hợp đồng có con số hạn mức đẹp nhất, mà là hợp đồng khiến phần tiền bạn phải tự bỏ ra khi đau ốm nằm trong tầm đã tính trước.

-----------

*Cần tư vấn thêm? Liên hệ Happy World qua số: 0971.113.000 - 0946.617.617

Nguồn: moneyf.vn